外科使用德爾格Savina呼吸機搶救病人，上午病人尚正常，至下午后病人發現情況不好，到晚上便情況危急，查血氣后發現CO2濃度高，醫生懷疑呼吸機有問題，打電話急換一臺，幾分鐘后病人恢復正常。

由此，醫生認定此臺呼吸機損壞，造成病人危難。仔細檢查機器，按照給病人相同的模式、相同的參數進行試機。發現用模擬肺做呼吸機器工作正常，只有設置的參數有悖常理：給病人的呼吸模式是1PPv，潮氣量為600ml（后經調配中心，技術員提醒才調至400ml），呼吸頻率20次/分，吸氣時間0.90秒，而PEEP（呼吸末正壓）設為10mba。

從波形上看，PEEP設置太高，呼吸頻率快，病人吸氣時間短，大部分氣體沒有呼出肺部，肺部氣體交換不充分，而PEEP高將病人肺部擴張后病人吸進氣體不能充分呼出（正常PEEP應為5左右）。分鐘通氣量根本不可能上升到調定的數值（1.2升）。